Kleines Wörterbuch PKV

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  • Abschlusskosten

    Alle Kosten, die eine Versicherungsgesellschaft für den Abschluss einer Krankenversicherung aufwendet, sind Abschlusskosten. Insbesondere ist das die Abschlussprovision, nicht aber die Bestandspflegeprovision.

  • Alternative Medizin

    Heilmethoden und diagnostische Konzepte, welche sich nicht mit naturwissenschaftlichen Methoden erklären lassen, werden als alternative Medizin bezeichnet. Dem gegenüber steht die Schulmedizin. Ihre Verfahren sind durch naturwissenschaftliche Erkenntnisse zu begründen. Die Schulmedizin darf nur durch Ärzte und Heilpraktiker erbracht werden. Alternative Heilmethoden, wie zum Beispiel die Homöopathie oder die Phytotherapie dürfen auch von Laien angeboten werden. Sofern alternative Behandlungsmethoden einen medizinisch nachvollziehbaren Ansatz haben, der die erwartete Wirkung des Verfahrens auf das Ziel der Heilbehandlung erklären kann und sich die Methode in der Praxis als erfolgversprechend gezeigt hat, kann die private Krankenversicherung (PKV) die Kosten übernehmen. Die Behandlung muss durch Ärzte oder Heilpraktiker erfolgen und darf nicht teurer als die Schulmedizin sein. Stehen, etwa bei unheilbaren Krankheiten, keine Methoden oder Arzneimittel der Schulmedizin zur Verfügung, sind alternative Heilverfahren ebenfalls erstattungsfähig. In jedem Fall sollte vor der Behandlung eine Rücksprache mit der Krankenversicherung erfolgen.

  • Alterungsrückstellungen

    Mit zunehmendem Lebensalter steigen die Kosten für die Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen der Krankenversicherung. Die PKV bildet hierfür Rückstellungen. In jungen Jahren ist der Beitrag der privaten Krankenversicherung höher als nötig, die Differenz wird verzinslich angelegt. Wenn in späteren Lebensjahren der Monatsbeitrag eigentlich ansteigen müsste, werden diese Alterungsrückstellungen dem einzelnen Vertrag gutgeschrieben. Der Beitrag der PKV darf also durch höhere Kosten im Alter nicht ansteigen. Die Unternehmen der privaten Krankenversicherung werden auch hier von der Aufsichtsbehörde überwacht und müssen mit ihrem Eigenkapital haften.
    Realistische empirische Daten bilden die Grundlage der Tarifkalkulation.
    Eine längere Lebenserwartung, medizinischer Fortschritt oder steigende Kosten führen zur Nachkalkulation auch für die Alterungsrückstellungen, also zu Beitragsanpassungen. Der Zinssatz zur Kalkulation der Altersrückstellungen beträgt max. 3,5 %.
    Die gesetzliche Krankenversicherung bildet keine Alterungsrückstellungen.

  • Ambulante Pflege

    Wird der Pflegebedürftige im eigenen Haushalt oder dem eines Verwandten gepflegt, nennt man das ambulante- oder häusliche Pflege. Hierzu zählt auch das „Betreute wohnen“ in einem Seniorenwohnheim.

  • Anwartschaftsdeckungsverfahren

    Die Private Krankenversicherung betreibt die Kapitaldeckung in der Krankenvollversicherung nach dem Anwartschaftsdeckungsverfahren (siehe auch: Kapitaldeckungsverfahren). Das Verfahren legt fest, in welcher Form die Versicherungen die Leistungsansprüche der Versicherten finanziell absichern. Das Anwartschaftsdeckungsverfahren sorgt dabei für stabile Beiträge, auch dann, wenn die höhere Schadenswahrscheinlichkeit im Alter zu steigenden Gesundheitskosten führt. Dafür liegt die Versicherungsprämie in den Anfangsjahren höher als das augenblickliche Risiko der betreffenden Person, um die Differenz als Alterungsrückstellungen am Kapitalmarkt anzulegen. Diese Kalkulation beruht auf gesetzlichen Vorgaben, folgt versicherungsmathematischen Grundsätzen und unterliegt externer und unabhängiger Kontrolle. Gemäß dem Anwartschaftsdeckungsverfahren muss der private Krankenversicherer zu jeder Zeit die Leistungsansprüche der Versicherten durch künftige Versicherungsprämien und angesammeltes Deckungskapital decken können.

    (PKV-Verband)

  • Arbeitgeberzuschuss

    Der privat versicherte Arbeitnehmer erhält einen steuerfreien Zuschuss zu seiner privaten Krankenversicherung, in der Regel sind das 50 % des Beitrages. Voraussetzung ist: der Versicherte und seine analog der GKV mitversicherten Familienangehörigen sind mindestens nach Art der gesetzlichen Krankenversicherung gem. § 11 SGB V vom Umfang der Versicherungsleistungen her versichert. Die Höhe des Arbeitgeberzuschusses darf nicht mehr als die Hälfte des zu zahlenden Beitrages der PKV ausmachen. Der Zuschuss darf insgesamt nicht mehr als die Hälfte des Beitrages der GKV bei Zugrundelegung des Höchstbeitrages der Beitragsbemessungsgrundlage der KV der Arbeitnehmer ausmachen. Liegt die Hälfte des PKV-Beitrages darüber, muss die Differenz vom Arbeitnehmer alleine getragen werden und der Arbeitgeberanteil liegt unter 50 % des Beitrages.

  • Arzneimittel

    Nach der Definition des Arzneimittelgesetzes (AMG) sind Arzneimittel insbesondere Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die dazu dienen, durch Anwendung bei Mensch oder Tier Krankheiten, Leiden, Körperschäden oder Beschwerden zu heilen, zu lindern, zu verhüten oder zu erkennen sowie Stoffe, die der Diagnose dienen oder seelische Zustände beeinflussen.
    Je nach Vertriebsweg können folgende Gruppen unterteilt werden:
    • verschreibungspflichtige Arzneimittel, die in den Apotheken nur auf ärztliche Verordnung abgegeben werden (Preisbildung gem. Arzneimittelpreisverordnung),
    • Betäubungsmittel, die einer besonderen Verordnung benötigen und nur in einer Apotheke erhältlich sind (dito),
    apothekenpflichtige Arzneimittel, die nur in Apotheken, aber ohne ärztliche Verordnung erhältlich sind (unverbindliche Preisempfehlung),
    • frei verkäufliche Arzneimittel, die auch außerhalb von Apotheken erhältlich sind (freie Preisbildung).
    Fertigarzneimittel bedürfen einer behördlichen Genehmigung, bevor sie in den Verkehr gebracht werden dürfen. Zweck dieser Regelung ist es, die Bevölkerung vor schädlichen oder unwirksamen Arzneimitteln zu schützen. Das Pharmaunternehmen muss in einem Zulassungsantrag die Wirksamkeit, Unbedenklichkeit und Qualität des Arzneimittels belegen. Entscheidend für die Zulassung durch die zuständige Arzneimittelbehörde ist, dass die Beurteilung der Unterlagen für das Arzneimittel ein günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis ergibt.
    Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen bedürfen abweichend davon einer Registrierung.

    (PKV-Verband)

  • Arzneimittelpreisverordnung

    Das Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie regelt in der Arzneimittelpreisverordnung im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit die Handelsspannen der Apotheken und des pharmazeutischen Großhandels für verschreibungspflichtige Arzneimittel. Seit 2011 beträgt der zulässige Großhandelszuschlag auf den Herstellerabgabepreis 3,15 Prozent, höchstens jedoch 37,80 Euro. Dazu kommt ein Festzuschlag in Höhe von 70 Cent. Die Apotheke erhebt einen pauschalen Zuschlag von 8,35 Euro zuzüglich drei Prozent je Packung. Der Apothekenverkaufspreis enthält zusätzlich die Mehrwertsteuer in Höhe von 19 Prozent. Besondere Zuschläge gelten für in Apotheken hergestellte Arzneimittellösungen unter anderem für die Krebs- und Schmerztherapie.

    (PKV-Verband)

  • Auslandsreise

    Grundsätzlich sind PKV-Versicherte einen Monat lang in ganz Europa versichert. Für einen weitergehenden Versicherungsschutz sollte sich der Versicherte mit seiner PKV in Verbindung setzen. Auch wegen des Rücktransports bei schwerer Erkrankung ist der Abschluss einer Auslandsreise-Krankenversicherung zu empfehlen.

  • Aut idem und Arzneimittel

    „Aut idem“ kommt aus dem Lateinischen und bedeutet „oder Gleiches“. Hintergrund: Nach Ablauf des Patentschutzes für ein Originalpräparat kommen häufig Arzneimittel mit dem gleichen Wirkstoff, so genannte Generika, auf den Markt, die in der Regel deutlich preiswerter sind.

    In der gesetzlichen Krankenversicherung ist der Apotheker verpflichtet, ein wirkstoffgleiches preisgünstigeres Arzneimittel abzugeben, falls der Arzt das nicht durch ein Kreuz im Feld „aut idem“ des GKV-Rezeptvordrucks (rosa) ausgeschlossen hat.

    Auf dem PKV-Rezeptvordruck (blau) gibt es ebenfalls ein Feld „aut idem“. Der PKV-Verband empfiehlt Ärzten und Apothekern folgenden Umgang mit dem Feld:

    1. Der Arzt gestattet es dem Apotheker, dass das verordnete Arzneimittel durch ein wirkstoffgleiches Präparat ausgetauscht wird. In diesem Fall verzichtet er auf ein Kreuz.
    2. Der Arzt besteht darauf, dass das von ihm verordnete Arzneimittel abgegeben wird. In diesem Fall setzt er das Kreuz.

    Der Nutzen der „Aut idem“-Regelung für Sie als Patient liegt darin, dass Sie ein wirkstoffgleiches Arzneimittel möglicherweise deutlich preiswerter als das Originalpräparat beziehen können. Wenn Sie mit Ihrer Versicherung einen Selbstbehalt vereinbart haben, werden Sie so weniger belastet.

    Sprechen Sie auch mit Ihrem Apotheker über Möglichkeiten, wirkstoffgleiche preisgünstige Arzneimittel zu beziehen.

    (PKV-Verband)

  • Äquivalenzprinzip

    Je umfangreicher der vereinbarte Versicherungsschutz in der PKV ist, desto höher ist auch der zu zahlende Beitrag. Bestehen zu Beginn einer privaten Krankenversicherung bereits Erkrankungen, so werden diese nach dem Äquivalenzprinzip oft nur gegen zusätzliche Beiträge (Risikozuschläge) mitversichert. Der Beitrag der PKV wird also risikoäquivalent erhoben. Hierbei kommt es immer nur auf den Gesundheitszustand vor Vertragsbeginn an. Tritt eine Krankheit erst nach dem Beginn der Versicherung auf, so hat das keine Bedeutung für den Beitrag. Risikozuschläge nach Versicherungsbeginn sind nicht möglich. Wird allerdings während der Laufzeit der PKV der Versicherungsschutz angehoben, so kann (nur) für die Mehrleistung ein Risikozuschlag verlangt werden.

  • BaFin

    Die Aufsichtsbehörde für die privaten Krankenversicherungen heißt Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, BaFin, mit Sitz in Frankfurt a. M. und Bonn. Sie entscheidet über die Zulassung von privaten Krankenversicherungen in Deutschland und prüft die finanzielle Situation der PKV. Auch Beitragserhöhungen müssen von der BaFin genehmigt werden. Gebühren und Umlagen der beaufsichtigten Institute finanzieren die BaFin, Aufsichtsbehörde ist das Bundesministerium für Finanzen.

  • Basistarif

    Mit der Einführung der Versicherungspflicht für alle in der Krankenversicherung zum 01.01.2009 wurde auch der Basistarif vom Gesetzgeber vorgeschrieben und eingeführt. Er ist eine Garantie für alle, eine Krankenversicherung zu finden, welche von den Leistungen her vergleichbar mit der GKV ist und auch nicht teurer ist als der Höchstbeitrag in der gesetzlichen KV. Sozusagen ein bisschen Bürgerversicherung. Im Basistarif Versicherte erhalten bei Bezug von Hartz IV einen Rabatt auf den Beitrag in Höhe von 50 % durch ihre PKV, die anderen 50 % werden vom Staat bezahlt. Wer also finanziell nicht mehr leistungsfähig ist, wird durch die Gemeinschaft kostenlos versichert. In fast allen Fällen bei Bezug von Sozialleistungen wird der normale PKV-Tarif zu 100 % vom Staat bezahlt. Die Leistungen des Basistarifs sind wegen seiner Vermischung von PKV und GKV in der Praxis oft schwer umzusetzen.

  • Beihilfe, freie Heilfürsorge

    Beamte erhalten eine Beihilfe zu Kranken- und Pflegekosten vom Staat, wie etwa der Arbeitgeberzuschuss bei Angestellten. Das gilt auch für Familienversicherte. Für die Restkosten muss der Beamte eine Versicherung abschließen, in der Regel bei einer privaten Krankenversicherung.

  • Beitragserhöhungen in der PKV

    Um die Beiträge in der PKV niedrig zu halten, gibt es drei Mechanismen der Vorsorge:

    1. Von Anfang an werden höhere Beiträge als nötig kalkuliert, der Überschuss wird angespart und in späteren Lebensjahren gutgeschrieben.
    2. Eventuelle Überschüsse werden den Versicherten wieder erstattet oder als weiter Reserve angespart.
    3. Bis zum 60. Lebensjahr zahlt der Versicherte weiter 10 % Sicherheitsreserve.

    Steigt z.B. die Lebenserwartung oder die Kosten für med. Behandlungen um mehr als 10 % , muss der Beitrag dennoch angehoben werden. Diese Beitragserhöhungen werden von der Bundesanstalt für Finanzdienstleitungen (BaFin) überprüft und meist genehmigt.

  • Beitragsrückerstattung

    Wer zwölf Monte lang keine Rechnungen bei seiner PKV einreicht, kann von seiner Versicherung eine Rückerstattung von Teilen seiner Beiträge erhalten. Zu unterscheiden sind freiwillige Beitragsrückerstattungen und tariflich festgelegte. Die tariflich festgelegten Erstattungen sind garantiert, freiwillige hängen von den Überschüssen der PKV und der Entscheidung des Vorstandes über die Verwendung der Überschüsse ab. Meist erfolgt die Beitragsrückerstattung (BRE) als Barausschüttung.

  • Bürgerversicherung

    Die private Krankenversicherung wird abgeschafft, alle müssen in eine Einheitsversicherung eintreten. Dadurch sollen Probleme der GKV gelöst werden. Wegen der Besitzstandswahrung bleiben aber die Rechte der heute privat Versicherten bestehen. Durch den Basis- und Notlagentarif, bzw. die Pflicht alle Personen in der PKV oder GKV aufzunehmen, sind allerdings schon die wichtigsten Elemente einer Bürgerversicherung bereits heute gültig.

  • Facharzt

    Zum Führen einer Fachgebietsbezeichnung (z.B. Facharzt für Allgemeinmedizin) muss ein approbierter Arzt eine Facharztanerkennung nachweisen. Die Weiterbildung und die Anerkennung als Facharzt richten sich nach den Kammer- und Heilberufegesetzen der Länder und den Weiterbildungsordnungen der Landesärztekammern. Es dürfen nur verzeichnete Fachgebietsbezeichnungen geführt werden.

    Innerhalb eines Fachgebiets kann der Arzt durch Weiterbildung zu einer zusätzlichen Schwerpunktbezeichnung (z. B. Kardiologe) berechtigt werden. Eine darüber hinausgehende Weiterbildung berechtigt zum Führen einer Zusatzbezeichnung (z. B. Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten: Allergologie).

     

     

  • Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

    Die GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) bildet die Grundlage für die Berechnung und Abrechnung der Vergütung für Arztleistungen, die nicht durch die Sozialversicherung abgedeckt werden. Der GOÄ ist das Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen als Anlage beigegeben. Als Vergütung stehen dem Arzt nach GOÄ Gebühren, Entschädigungen (Wegegeld, Reiseentschädigung) und Ersatz von Auslagen zu.

     

  • Geförderte Pflegezusatzversicherung (Pflege-Bahr)

    Der Staat fördert den Abschluss einer Pflegezusatzversicherung. Die Pflegepflichtversicherung (PVN) ist von vorneherein nur als Teilkaskoabsicherung vorgesehen. Im 13. Kapitel des SGB XI sind die Bedingungen für die Förderung geregelt. Anbieter sind seit 01.01.2013 nur die Unternehmen der privaten Krankenversicherungsunternehmen. Es gibt keine Gesundheitsprüfung, keine Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse und jeder Antrag muss angenommen werden. 10 Euro im Monat ist der Mindestbeitrag. Außerdem müssen bestimmte Mindestleistungen vorgesehen werden: 600 Euro Pflegegeld in Pflegestufe III und Leistungen in allen anderen Pflegestufen von 0 bis II. Zwischen dem Vertragsabschluss und dem Leistungsbeginn liegt eine Wartezeit von bis zu 5 Jahren.

     

  • Gemeinsamer Bundesausschuss

    Der Gemein­same Bundes­aus­schuss (G-BA) ist das oberste Beschluss­g­re­mium der gemein­samen Selbst­ver­wal­tung der Ärzte, Zahn­ärzte, Psycho­the­ra­peuten, Kran­ken­häuser und gesetzlichen Kran­ken­kassen in Deut­sch­land. Er bestimmt den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung, aber auch Maßnahmen der Qualitätssicherung für den ambulanten und stationären Bereich.
    Die Beschlüsse des G-BA sind teilweise auch für PKV-Versicherte von Bedeutung. So haben gemäß den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagesgeldversicherung Privatversicherte Anspruch auf gesetzlich eingeführte Früherkennungsprogramme, für die der G-BA Richtlinien beschlossen hat.
    Von besonderer Bedeutung sind die Beschlüsse des Gremiums über den Zusatznutzen von Arzneimitteln gemäß den Neuregelungen des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes: Sie sind ausschlaggebend dafür, ob Preisverhandlungen mit den Herstellern stattfinden, bei denen die PKV „ins Benehmen“ zu setzen ist. Privatversicherte profitieren von den verhandelten Erstattungsbeträgen.
    Der PKV-Verband wirkt auch in verschiedenen Gremien des G-BA mit. Er ist beteiligt an

    • der Erstellung der Richtlinien zur Qualitätssicherung (§ 137 Abs. 1 Satz 3 SGB V),
    • Beschlüssen für zugelassene Krankenhäuser bezüglich Nachweisen über die Erfüllung von Fortbildungspflichten von Fachärzten und Psychotherapeuten, der Definition von Mindestmengen, der Grundsätze zur Einholung von Zweitmeinungen vor Eingriffen, Inhalt, Umfang und Datenformat der Qualitätsberichte der Krankenhäuser und
    • der Entwicklung der Inhalte der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung.

    (PKV-Verband)

  • Generika

    Generika sind Nachahmerpräparate von Arzneimitteln, deren exklusive Vermarktungsschutzrechte abgelaufen sind. Sie sind nicht unter einem eingetragenen Warenzeichen, sondern unter einem Freinamen im Handel. Das Zubereitungsverfahren, die Formgebung und die Verwendung von Hilfs- oder Farbstoffen unterscheiden Generika von Originalen. In der Bioverfügbarkeit (Ausmaß und Geschwindigkeit der Wirkung im Körper) sollten sie so gut wie das Original sein. Der Preis ist niedriger, da der Hersteller von Generika weniger Entwicklungskosten zu tragen hat.

  • GKV

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • Hausarzt

    Allgemeinmediziner, Internisten oder Kinderärzte haben in der Regel die Funktion des Hausarztes. Den Praktischen Arzt gibt es nicht. Der Hausarzt ist der Lotse des Patienten für die gesamte Behandlung und immer erste Anlaufstation. Er kennt in der Regel die gesamte Krankengeschichte des Patienten und sieht das Problem nicht nur mit der Lupe eine Spezialfachrichtung. Doppelte Untersuchungen und Behandlungen können so zum Teil vermieden werden. Der Hausarzt hilft bei der Suche nach Fachärzten und Kliniken und spricht die weitere Behandlung mit allen Beteiligten ab.

  • ICD – International Classification of Diseases

    Die „International Classification of Diseases and Related Health Problems“ (ICD) – die internationale Klassifikation der Krankheiten und verwandten Gesundheitsprobleme – wird von der Weltgesundheitsorganisation herausgegeben. Sie kommt bei der Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung sowie bei der Todesursachenverschlüsselung zum Einsatz. Dahinter steht das Ziel, die Krankheitshäufigkeit und Sterblichkeit weltweit mit einer international einheitlichen Systematik erforschen zu können. Die aktuelle Version ist die ICD-10, wobei die Ziffer 10 für die zehnte Revision steht. Die deutsche Anpassung der ICD wird vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) jährlich aktualisiert.

    (PKV-Verband)

  • Kapitaldeckungsverfahren

    Die GKV arbeitet nach dem Umlageverfahren, d.h. der eingenommene KV-Beitrag von heute wird morgen ausgegeben. Es wird nicht für die Zukunft angespart. Im Kapitaldeckungsverfahren werden Beiträge in den Alterungsrückstellungen angespart und im Alter bei höherem Bedarf wieder gutgeschrieben.

     

  • Kindernachversicherung

    Ist ein Elternteil privat versichert, hat ein neugeborenes Kind bzw. das Elternteil den Anspruch auf die Kindernachversicherung des Kindes zum Tag der Geburt. Es findet keine Risikoprüfung statt, der Umfang der Nachversicherung kann dem des Elternteils entsprechen. Diese Regelungen gelten auch bei schwersten Erkrankungen.

  • Kontrahierungszwang

    Die Pflicht des Versicherers, Personen ohne Risikoprüfung, Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse zu versichern wird als Kontrahierungszwang bezeichnet. In der privaten Krankenversicherung gilt das für den Basistarif. Sozusagen ein Stück Bürgerversicherung in der PKV. Weiterhin gilt der Kontrahierungszwang auch für die geförderte ergänzende Pflegeversicherung (Pflege-Bahr).

  • Kostenversicherung – Tagegeldversicherung

    Im Gegensatz zur Tagegeldversicherung, bei der eine fest vereinbarte Summe pro Tag ausgezahlt wird, erstattet die Kostenversicherung die tatsächlich entstandenen Kosten. Die meisten Krankenversicherungen sind Kostenversicherungen

  • Kündigung

    Die PKV darf dem Versicherten in der Regel nicht kündigen.
    Der Versicherte kann ein Mal jährlich seine private Krankenversicherung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung besteht ein weiteres Kündigungsrecht des Versicherten zum Termin der Beitragsanpassung.

     

  • Medizinische Notwendigkeit

    Behandlungen werden erstattet, sofern eine medizinische Notwendigkeit vorliegt. Dies ist der Fall, wenn:
    eine Krankheit objektiv vorliegt
    die therapeutischen Maßnahmen dazu geeignet sind die Krankheit zu heilen und diese wissenschaftlich anerkannt sind.
    Bei Zweifeln an der medizinischen Notwendigkeit von Behandlungen sollte der Versicherte seine PKV oder den Verband der PKV befragen.

  • Musterbedingungen

    Die Musterbedingungen (MB) der privaten Krankenversicherung sind vom PKV Verband erstellt worden und bilden die Grundlagen der Bedingungen der einzelnen Versicherungsgesellschaften. Allerdings sind die PKV Unternehmen nicht daran gebunden, es gibt Abweichungen. Mit den Tarifbedingungen und dem entsprechenden Tarif bilden diese dann die Allgemeinen Versicherungsbedingungen.

    MB-Pflegeversicherung

    MB-Krankentagegeld

    MB-Pflegezusatz

    MB-Krankenvers.undKHgeld

    Für nachfolgende Bedingungen hat der Gesetzgeber einheitliche Regelungen verlangt, hier gibt es beim jeweiligen Versicherer keine Abweichungen:

    MB-Standardtarif

    MB-Basistarif

    AVB-Notlagentarif

    AVB-Pflegepflichtversicherung

     

     

  • Nettoneuzugang der PKV-Versicherten

    Der Nettoneuzugang in der PKV ist die Bestandsveränderung der privat Krankenversicherten unter Berücksichtigung aller Zu- und Abgänge wie Geburten, Tod und Wechsler von der GKV in die PKV. Die Entwicklung der Versicherten der PKV insgesamt ist leicht Rückläufig. Beim Bruttoneuzugang zählen alle neuen Versicherten, auch die Wechsler innerhalb der PKV.

  • Notlagentarif

    Wer trotz zweimaliger Mahnung seiner PKV keinen Beitrag bezahlt, wird in den Notlagentarif (NLT) eingestuft. Die Leistungen dienen der Notfallversorgung zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schwangerschaft. Kinder und Jugendliche haben auch Anspruch auf Vorsorge. Sobald alle Rückstände bezahlt sind, erfolgt automatisch die Umstellung in den alten Normaltarif. Teilweise werden die Alterungsrückstellungen zur Finanzierung des Beitrages NLT herangezogen. Der Beitrag des NLT ist niedrig. Das Gesetz gilt seit 01.08.2013.

  • Ombudsmann der PKV

    Der Ombudsmann ist eine Institution zur außergerichtlichen Schlichtung von Streitigkeiten zwischen privaten Krankenversicherungsunternehmen und ihren Versicherten. Die Möglichkeit, eventuelle Ansprüche ggf. später auf dem Klageweg zu verfolgen, ist von einer Tätigkeit des Ombudsmannes nicht betroffen. Er ist auch für Beschwerden von Bürgern gegen Versicherungsvermittler zuständig, soweit es sich um die erfolgte oder versuchte Vermittlung von privaten Kranken- und Pflegeversicherungen handelt.

    Nicht zuständig ist der Ombudsmann, wenn die gleiche Streitfrage bereits von einem Gericht, einer anderen Schiedsstelle oder einer sonstigen Einrichtung, die sich mit der Bearbeitung von Verbraucherbeschwerden befasst (z.B. der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht), behandelt wurde oder wird.

    Die Position des Ombudsmannes wurde zum 1.1.2001 für die Angelegenheiten der privaten Kranken- und Pflegeversicherung vom Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. eingerichtet. Der Ombudsmann ist in seiner Amtsausübung unabhängig und an Weisungen nicht gebunden.

    Für die Einleitung des Ombudsmannverfahrens muss der Sachverhalt kurz schriftlich festgehalten werden. Hierzu sollten alle für die Entscheidung des Verfahrens wichtigen Unterlagen (in Kopie) beigefügt werden. Liegen dem Ombudsmann alle erforderlichen Informationen (u.a. auch Stellungnahmen des betroffenen Versicherungsunternehmens bzw. Vermittlers) vor, entscheidet dieser mit einer für beide Seiten unverbindlichen schriftlichen Empfehlung. Damit ist das Verfahren abgeschlossen.

    Das Verfahren vor dem Ombudsmann ist für die Versicherten kostenfrei.

    (PKV-Verband)

     

     

     

  • Pflegebedürftigkeit

    Wer wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung mindestens in erheblichem Maße auf Dauer der Hilfe bedarf ist eine pflegbedürftige Person. Die Körperpflege, die Ernährung, die Mobilität oder die hauswirtschaftliche Versorgung insgesamt muss für voraussichtlich mindesten sechs Monate beeinträchtigt sein. Die Pflegebedürftigkeit kann in allen Lebensabschnitten eintreten. Kommunikation und soziale Teilhabe werden nicht ausreichend bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit berücksichtigt.

     

  • Pflegeberatung

    Die private Pflegepflichtversicherung bietet einen kostenlosen Beratungsdienst zum Thema Pflegeversicherung durch Compass Private Pflegeberatung an. Telefonisch und vor Ort werden Pflegebedürftige und deren Angehörige zur Inanspruchnahme der Pflegeversicherung und von Sozialleistungen informiert. Der Versicherte der privaten Pflegepflichtversicherung hat hierauf einen Anspruch. Telefon: 0800 101 88 00.

     

     

  • Pflegeeinrichtungen

    Ambulante Pflegedienste und Pflegeeinrichtungen versorgen Pflegebedürftige zu Hause pflegerisch und versorgen den Haushalt. In Pflegeheimen werden Pflegebedürftige vollstationär oder teilstationär, also ganztägig oder tags oder nachts versorgt. Die Pflege muss immer von einer ausgebildeten Pflegekraft erbracht werden.

  • Pflegestufen

     

    Pflegestufe 1
    Erheblich Pflegebedürftige benötigen wenigstens einmal täglich Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen (z. B. Waschen, Nahrungsaufnahme, Ankleiden). Der Zeitaufwand muss im Tagesdurchschnitt einer Woche mindestens 90 Minuten betragen, wobei über 45 Minuten auf die Grundpflege entfallen müssen.

    Pflegestufe 2
    Schwerpflegebedürftige benötigen mindestens dreimal täglich Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität zu verschiedenen Tageszeiten. Der Zeitaufwand muss im Tagesdurchschnitt einer Woche mindestens drei Stunden betragen, wobei mindestens zwei Stunden auf die Grundpflege entfallen müssen.

    Pflegestufe 3
    Schwerstpflegebedürftige benötigen täglich rund um die Uhr, auch nachts, Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität.

     

    Leistungen ab 2016:

    Pflegegeld für die häusliche Pflege

    Menschen, die die Pflege eines Angehörigen selbst übernehmen, erhalten folgendes Pflegegeld pro Monat:

    Pflegestufe 0 (gilt für Patienten mit Demenz): 123 Euro

    Pflegestufe I: 244 Euro ; mit Demenz: 316 Euro

    Pflegestufe II: 458 Euro ; mit Demenz: 545 Euro

    Pflegestufe III (mit und ohne Demenz) 7

     

    Pflegesachleistungen für die häusliche Pflege

    Wer einen ambulanten Pflegedienst engagiert, hat Anspruch auf monatliche Leistungen in folgender Höhe (so genannte Pflegesachleistungen):

    Pflegestufe 0 (gilt für Patienten mit Demenz): 231 Euro

    Pflegestufe I: 468 Euro; mit Demenz: 689 Euro

    Pflegestufe II: 1.144 Euro; mit Demenz: 1.298 Euro

    Pflegestufe III (mit und ohne Demenz): 1.612 Euro

    Härtefall (mit und ohne Demenz): 1.995 Euro

    28 Euro

     

    Leistungen für die vollstationäre Pflege

    Menschen, die in einem Pflegeheim leben, werden mit folgenden monatlichen Zahlungen unterstützt:

    Pflegestufe 0 (gilt für Patienten mit Demenz): 0 Euro

    Pflegestufe I (mit und ohne Demenz): 1.064 Euro

    Pflegestufe II (mit und ohne Demenz): 1.330 Euro

    Pflegestufe III (mit und ohne Demenz): 1.612 Euro

    Härtefall (mit und ohne Demenz): 1.995 Euro

     

     

    Pflegestufen ab 2017:

    Pflegegrad 1 bedeutet, dass geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit vorliegen.
    Pflegegrad 2 bedeutet, dass erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit vorliegen.
    Pflegegrad 3 bedeutet hingegen, dass schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit vorliegen.
    Pflegegrad 4 bedeutet, dass schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit vorliegen.
    Pflegegrad 5 bedeutet, dass schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit vorliegen und dass „besondere Anforderungen an die pflegerische Versorgung“ hinzukommen.

     

  • PKV

    Private  Krankenversicherung

  • Private Krankenkasse

    Die Private Krankenversicherung wird häufig auch als private Krankenkasse bezeichnet. Begriffe wie gesetzliche Krankenkasse und private Krankenversicherung werden zusammengelegt.

     

  • Qualitätsberichte der Krankenhäuser

    Krankenhäuser mit einer Zulassung für die Behandlung von GKV-Versicherten (§ 108 SGB V) müssen jährlich strukturierte Qualitätsberichte (§ 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V) abgeben. Diese Berichte dienen als Informationsplattform um Behandlungsschwerpunkte, Serviceangebote und die Ergebnisse der Qualitätssicherung öffentlich zu machen. Sie sollen Patienten dabei helfen, das richtige Krankenhaus zu finden und sind natürlich auch für Privatpatienten vorgesehen.

  • Qualitätsprüfung von Pflegeeinrichtungen (QPP)

    Die ca. 24.000 ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen in Deutschland müssen regelmäßig überprüft werden. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) übernimmt dies zu 90 %, der Prüfdienst des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. zu 10 % mit jährlich etwa 2.400 Prüfungen. Geprüft werden die Leistungs- und Qualitätsanforderungen nach dem Sozialgesetzbuch (SGB IX). Beide Prüfdienste haben die gleichen Befugnisse.

  • Rückstellungen für Beitragsrückerstattung (RfB)

    Beträge die den Versicherten der PKV als Beitragsrückerstattung ausgezahlt werden oder die zur Abmilderung von Beitragserhöhungen eingesetzt werden sind in RfB-Mitteln enthalten. Die Leistung kann gesetzlich vorgeschrieben, vertraglich vereinbart oder freiwillig sein.

  • Rückversicherung

    Gibt eine Versicherung ein Versicherungsrisiko, zum Beispiel das Risiko einer privaten Krankenversicherung ganz oder zum Teil an einen anderen Versicherer weiter und bezahlt dafür eine Prämie, so ist das ein in Rückdeckung gegebenes Versicherungsgeschäft. Auch: Rückversicherung. Auf diese Weise kann der einzelne Versicherer die Risiken seiner Kunden besser kalkulieren. Oft sind Versicherungsrisiken auf viele Rückversicherer verteilt.

  • Selbstbehalt

    Selbstbehalt bedeutet Selbstbeteiligung in der PKV. Diese darf Euro 5.000.- pro Jahr und Versicherten nicht übersteigen.

  • Standardtarif

    Der Standardtarif ist ein Sozialtarif der PKV und Element einer Bürgerversicherung. Wer aus finanziellen Gründen besonders günstig versichert sein möchte und bestimmte Voraussetzungen erfüllt kann sich seit 1994 im Standardtarif versichern. Die Leistungen sind etwa wie die der GKV, der Beitrag ist auf den Höchstsatz der GKV begrenzt. Für Neukunden gilt seit 2009 der Basistarif. Beide haben in der Praxis keine große Bedeutung. Das normale Tarifwerk der Versicherungen bietet meist besseren und günstigeren Versicherungsschutz.

     

  • Sterbetafel

    Für die PKV gilt eine eigene Sterbetafel mit Projektion der Werte in die Zukunft. Dargestellt wird die Lebenserwartung der Versicherten. Da diese ständig ansteigt, muss auch dieser Wert bei der Beitragskalkulation immer wieder in Form von Beitragserhöhungen Berücksichtigung finden.

     

  • Steuer und PKV

    Beiträge für die Basisabsicherung in der Privaten Krankenversicherung gelten nach dem Einkommenssteuergesetz als Vorsorgeaufwendungen und sind als Sonderausgaben voll absetzbar (§10 Abs. 1 Nr. 3a EStG). Das gilt auch für die Versicherungsbeiträge von Familienmitgliedern.

    Als Basisabsicherung erkennt der Gesetzgeber nur jenen Teil der Beiträge als steuermindernd an, der Leistungen auf dem GKV-Niveau entspricht. Konkret gilt dabei folgendes:

    • Versicherungsleistungen, die über eine Basisabsicherung hinausgehen (z. B. für Chefarztbehandlung im Zweibettzimmer oder erstklassigen Zahnersatz), können nicht geltend gemacht werden.
    • Krankheitskosten im Rahmen eines Selbstbehalts sind nicht nach dieser Regelung absetzbar.
    • Beitragsrückerstattungen verringern die absetzbaren Versicherungsbeiträge.

    Der Krankenversicherer bescheinigt den Versicherten jedes Jahr, welcher Teil ihrer Versicherung als Basisabsicherung gewertet wird und in welcher Höhe die Versicherungsbeiträge von der Steuer abgesetzt werden können. Dabei schlüsselt er die Beiträge danach auf, welche Versicherungsteile zur Basisabsicherung gehören und welche nicht.

    Im Gegensatz zur Krankenversicherung können die Beiträge zur Pflegepflicht– und Pflegezusatzversicherung zu 100 Prozent von der Steuer abgesetzt werden.

    (PKV Verband)

  • Unabhägige Patientenberatung (UPD)

    Die von der Privaten Krankenversicherung mitfinanzierte Unabhängige Patientenberatung (UPD) bietet als gemeinnützige GmbH deutschlandweit Patienten des Gesundheitswesens kostenlosen Rat zu allen gesundheitlichen, gesundheitsrechtlichen und psychosozialen Fragen. Ärzte, Juristen, Sozialpädagogen und Gesundheits- und Pflegewissenschaftler stehen mit gesicherten Qualitätsstandards telefonisch und online zur Verfügung. Telefon: 0800-0117722

  • Versicherungsfreiheit

    Personen, die nicht versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung sind, bezeichnet man als versicherungsfrei. Diese Personen haben die Wahl zwischen der PKV oder der GKV:
    -Arbeitnehmer mit Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze
    -Selbstständige u. Freiberufler
    -Beihilfeberechtigte
    -Personen ohne Einkommen oder Einkommen unterhalb der Geringfügigkeitsgrenze
    -Studenten
     

  • Versicherungspflichtgrenze

    Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt sich unterhalb der sogenannten Versicherungspflichtgrenze befindet, müssen sich in der gesetzlichen Krankenversicherung versichern. Wer die Grenze überschreitet ist versicherungsfrei und hat die Wahl zwischen PKV oder GKV. Die Versicherungspflichtgrenze wird jährlich angehoben. Sollte durch eine Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze das Jahresentgelt eines bereits PKV Versicherten nicht mehr ausreichen, kann dieser sich von der eingetretenen Versicherungspflicht befreien lassen.

  • Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit

    Von den 43 Mitgliedsunternehmen des PKV Verbandes haben 19 Gesellschaften die Rechtsform eines Versicherungsvereins auf Gegenseitigkeit (VVaG).
    Beim VVaG sind die Versicherungsnehmer gleichzeitig auch Mitglieder der Krankenversicherungsgesellschaft und damit Träger des Versicherungsvereins.

  • Verwaltungsaufwendungen

    Der gesamte Aufwand für die Verwaltung eines Versicherungsunternehmens mit Ausnahme von Leistungssachbearbeitung, Schadenregulierungsaufwendungen und den Abschlusskosten bilden die Verwaltungsaufwendungen.

     

  • Wahlleistungen im Krankenhaus

     

    Wahlleistungen im Krankenhaus gehen über die allgemeinen Krankenhausleitungen des Krankenhausentgeltgesetzes hinaus. In der privaten Krankenversicherung kann der Versicherte seine individuellen Leistungen tariflich frei bestimmen, also auch die Wahlleistungen im Krankenhaus. Der Kassenpatient hat die Möglichkeit mit Hilfe einer privaten Zusatzversicherung Wahlleistungen abzusichern. Wahlleistungen im Krankenhaus beziehen sich auf die Behandlung (Chefarzt) und auf die Unterbringung (Ein-oder Zweibettzimmer).

  • Zehn-Prozent-Zuschlag

    Neben den im PKV-Krankenversicherungsbeitrag enthalten Rückstellungen für das Alter werden seit 01.01.2000 zusätzlich 10 % des Beitrages fast aller Tarife als weiterer Baustein für die Alterungsrückstellungen angespart. Sozusagen eine Rentenversicherung in der PKV. Der Beitrag wird bis zum 60. Lebensjahr entrichtet und ab dem 65. Lebensjahr gutgeschrieben.