Risikozuschlag für nicht vorhandene Diagnosen beim Tarifwechsel

Kommt es beim Tarifwechsel innerhalb einer bestehenden privaten Krankenversicherung zu einer Höherversicherung im neuen Tarif, so kann und wird die PKV für diese Mehrleistung Gesundheitsfragen an ihren Kunden stellen. Es kommt zur ungeliebten Gesundheitsprüfung. Auf keinen Fall sollte man die Tarifauswahl nur wegen einer möglichen Gesundheitsprüfung von vorneherein einschränken. Grundsätzlich besteht gem. § 204 VVG das Recht in (fast) jeden Tarif der eigenen privaten KV zu wechseln, auch wenn die Beantwortung der Gesundheitsfragen nicht positiv ist. Ein Besuch beim Arzt ist zur Beantwortung der Gesundheitsfragen in der Regel nicht erforderlich, man kann einen Fragebogen selbst ausfüllen bzw. beantworten. Die Prüfung des medizinischen Risikos macht für alle Versicherten Sinn. Eventuelle Mehrkosten durch ungeprüfte Risiken werden am Ende von der gesamten Versichertengemeinschaft getragen.

Nicht zutreffende oder falsche Diagnosen

Bei der Gesundheitsprüfung stellt sich die Frage nach den bestehenden Diagnosen und nach den Erkrankungen. Gelegentlich prüft die PKV das beim Tarifwechsel schon einmal vorab und bietet dann unter Umständen für die Mehrleistungen im neuen Tarif Risikozuschläge an. Hier kann es zu ersten unterschiedlichen Einschätzungen zwischen der Versicherung und dem Versicherungsnehmer kommen. Für die PKV gelten alle die Diagnosen als zutreffend, welche die Ärzte im Laufe der Jahre auf ihren Rechnungen angegeben haben. Patienten wissen oft nichts von diesen Erkrankungen, die entsprechende Diagnose besteht schlicht und ergreifend nicht. Das Problem tritt keineswegs nur bei privat Versicherten, sondern auch bei den Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen GKV regelmäßig auf.

Nicht bestehende Krankheit kann zum Risikozuschlag führen

Eine nicht bestehende Erkrankung kann bei einem PKV-Tarifwechsel § 204 VVG und bei Mehrleistungen im Zieltarif zu einem überflüssigen Risikozuschlag oder zu einem unnötigen Mehrleistungsverzicht führen. Das ist nicht nur teuer und ärgerlich, sondern kann auch vermieden werden. Eine vernünftige Risikoprüfung liegt im Interesse aller Versicherten und führt langfristig zu niedrigeren Beiträgen. Auch beim Neuabschluss einer privaten Krankenversicherung kann die unterschiedliche Einschätzung von Krankheiten zu Meinungsverschiedenheiten zwischen Kunde und PKV führen. Die Problemlösung gehört zu den Aufgaben eines Versicherungsmaklers.

Wie können die falschen Diagnosen gelöscht werden?

Die (nicht existenten) Diagnosen kommen aus den vom Versicherten der PKV vorgelegten Rechnungen. Bestehen die Krankheiten nicht, so kann man Einspruch einlegen. Die PKV wird dann die Rechnungen aus der Vergangenheit vorlegen. Dann kann man im Gegenzug mit den Ärzten, welche die Diagnosen in die Rechnungen aufgenommen haben, sozusagen das Gegenteil belegen. So etwas zu heilen ist kompliziert, oft sogar unmöglich. Welcher Arzt möchte sich schon gerne im Nachhinein korrigieren. Regelmäßig kommt es aber zu Korrekturen von Risikozuschlägen in der PKV.

Beispiele für nicht existierende Krankheiten

Wird vom Arzt der Verdacht auf eine Erkrankung mit dem abschließenden Ergebnis „ohne Befund“ überprüft, so kann die ursprünglich nur vermutete Diagnose durch die vom Arzt erstellte Rechnung doch bei der PKV als vorhanden in den Unterlagen enden. Hier liegt das Verschulden in der Regel beim behandelnden Arzt oder der privatärztlichen Verrechnungsstelle, selten bei der privaten Krankenversicherung. Oft sind auch „Missverständnisse“ der Grund. Beantwortet beispielsweise der Patient die Frage des Arztes nach dem Wohlbefinden mit einer umfangreichen Bemerkung über sehr viel Stress zu Hause und im Beruf, so kann das schnell als Verdacht auf einen Burnout oder eine Depression hervorrufen. Der Patient weiß von seiner „psychischen Erkrankung“ nichts.

Mehrleistungsausschluss gem. § 204 VVG?

Ist eine Diagnose in den Unterlagen der Versicherung nicht korrekt, so sollte man zunächst versuchen die Angelegenheit zu heilen. Wegen nicht vorhandener Erkrankungen beim Tarifwechsel auf die Mehrleistungen im neuen Tarif zu verzichten, ist keine Empfehlung. Letztendlich sollte eine Gesamtabwägung aller Optionen die Entscheidung für oder gegen einen neuen Tarif herbeiführen.

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